Etes-vous enceinte ?

Pensez-vous être en excès pondéral ?

Avez-vous habituellement de la tension ?

Combien de fois/semaine allez-vous à la selle ?

Quel est votre groupe sanguin ?

Combien d’heures de sommeil/nuit dormez-vous ? 

Combien de cigarettes/jour fumez-vous ?

Depuis combien de temps ?

Si vous n’êtes pas fumeur, l’avez-vous été ?

Combien de cigarettes fumiez-vous ?

Est-ce que vous consommez de la drogue ?

Quels sont vos antécédents familiaux du côté de votre père ?

du côté de votre mère ?

Quels sont vos antécédents opératoires ?

Quels sont vos derniers résultats d’analyse ?

Prenez-vous un traitement actuellement ?

HABITUDES ALIMENTAIRES

Mangez-vous à des heures régulières ?

Etes-vous boulimique ?

Etes-vous anorexique ?

Combien de fois/semaine mangez-vous au restaurant ?

Combien de jour/semaine consommez-vous du sucre raffiné ?

Combien de jour/semaine consommez-vous du poisson ?

Combien de jour/semaine consommez-vous de la viande ?

Combien de litres d’eau/jour consommez-vous ?

Quelle est votre consommation d’alcool/jour ?

Pensez-vous être alcoolique ?

Consommez-vous des boissons caféinées ?

Consommez-vous des boissons au cola ?

Consommez-vous des produits laitiers ?

De quoi se compose votre petit déjeûner ?

Mangez-vous quelque chose dans la matinée ?

De quel groupe d’aliments se composent votre déjeûner ?

De quel groupe d’aliments se composent votre dîner ?

Mangez-vous dans l’après-midi ?

Avez-vous des renseignements à rajouter concernant votre diététique ? Expliquez :

SYMPTOMES ET PATHOLOGIES

Avez-vous des allergies ?

Avez-vous des abcès dentaires ?

Avez-vous des amalgames de métaux lourds ?

Avez-vous des aphtes ?

Avez-vous des caries ?

Avez-vous des douleurs dentaires ?

Avez-vous les gencives saignantes ?

Avez-vous des mycoses buccales (muguet ou candidose buccale) ?

Etes-vous victime de paradontose ?

Avez-vous des dents de bonne qualité ?

Etes-vous victime d’une stomatite ?

Expliquez :

Avez-vous un cancer ?

Si oui, pratiquez-vous de la radiothérapie ?

Si oui, pratiquez-vous de la chimiothérapie ?

Depuis quand ?

Expliquez :

Etes-vous victime d’artériosclérose ?

Etes-vous victime d’insuffisance circulatoire artérielle ?

Etes-vous victime d’insuffisance circulatoire cérébrale ?

Expliquez :

Etes-vous victime d’adénite ?

Etes-vous victime d’hémorroïdes ?

Etes-vous victime d’insuffisance veineuse et lymphatique (oedème, rétention d’eau) ?

Etes-vous victime de phlébite ?

Etes-vous victime de thrombose ?

Avez-vous des varices ?

Avez-vous des ulcères variqueux ?

Expliquez :

Etes-vous victime d’acouphènes ?

Etes-vous victime d’une angine de poitrine ?

Avez-vous des essoufflements ?

Faites-vous de l’hypertension ?

Faites-vous de l’hypotension ?

Etes-vous victime d’insuffisance cardiaque (bradycardie) ?

Etes-vous victime de tachycardie ?

Expliquez :

Etes-vous victime de ballonnements ou de spasmes intestinaux ?

Etes-vous victime de colites spasmodiques ?

Etes-vous plutôt diarrhéique ou constipé ?

Avez-vous une digestion lente, et/ou difficile ?

Etes-vous victime de fermentations ou de flatulences ?

Avez-vous un ulcère du duodénum ?

Expliquez :

Avez-vous des douleurs dorsales ?

Expliquez :

Etes-vous victime d’Hyperthyroïdie ?

Etes-vous victime d’Hypothyroïdie ?

Expliquez :

Avez-vous des brûlures d’estomac ?

Avez-vous des crampes d’estomac ?

Avez-vous un ulcère gastrique ?

Faites-vous de l’aérophagie ?

Avez-vous des nausées ?

Expliquez :

Etes-vous diabétique ?

Avez-vous une cirrhose du foie ?

Avez-vous une hépatite ?

Avez-vous des lithiases biliaires ?

Expliquez :

Etes-vous victime d’aménhorrhées ?

Etes-vous victime de dysménorrhrées ?

Etes-vous victime d’ hyperménorrhées ?

Etes-vous victime de métrorragies ?

Avez-vous des leucorrhées ?

Avez-vous un cycle régulier ?

Avez-vous la ménopause ?

Avez-vous des démangeaisons ?

Avez-vous des douleurs aux ovaires ?

Avez-vous un fibrome utérin, ou des kystes ?

Avez-vous des kystes dans les seins ?

Avez-vous des mycoses vaginales ?

Avez-vous des spasmes utérins ?

Prenez-vous la pilule contraceptive ?

Etes-vous victime d’une MST(maladie sexuellement transmissible) ?

Expliquez :

Etes-vous victime d’une infection, ou d’un virus ?

Expliquez :

Avez-vous des douleurs musculaires ?

Avez-vous des crampes musculaires ?

Etes-vous spasmophile ?

Expliquez :

Avez-vous des troubles de la prostate ?

Expliquez :

Avez-vous des douleurs articulaires ?

Avez-vous de l’arthrose ?

Etes-vous victime d’ostéoporose ?

Etes-vous victime de rhumatismes ?

Etes-vous victime d’une polyarthrite rhumatoïde ?

Avez-vous une tendinite ?

Avez-vous une sciatique ?

Avez-vous de la goutte ?

Expliquez :

Avez-vous la peau acnéique ?

Avez-vous la peau hypersensible (rougeurs, picotements) ?

Avez-vous de l’eczéma ?

Avez-vous de l’herpès ?

Avez-vous du psoriasis ?

Avez-vous le teint terne ?

Avez-vous des mycoses ?

Avez-vous de la cellulite ?

Avez-vous les ongles cassants et fragiles ?

Etes-vous victime de transpiration excessive ?

Perdez-vous vos cheveux ?

Expliquez :

Avez-vous des encombrements bronchiques ?

Avez-vous de l’asthme ?

Avez-vous une pneumonie ?

Expliquez :

Avez-vous de l’acide urique ?

Avez-vous du cholestérol ?

Etes-vous anémique ?

Expliquez :

Avez-vous des problèmes sexuels (baisse de libido, impuissance, éjaculation précoce...) ?

Expliquez :

Avez-vous des problèmes de bégaiement ?

Avez-vous des tics nerveux ?

Etes-vous épileptique ?

Etes-vous victime de la maladie d’Alzheimer ?

Etes-vous victime de la maladie de Parkinson ?

Avez-vous une sclérose en plaques ?

Expliquez :

Etes-vous angoissé(e), anxieux (se), hyperémotif (ve) ?

Etes-vous victime de céphalées, de migraines ?

Etes-vous fatigué(e) profondément ?

Avez-vous des vertiges ?

Etes-vous déprimé(e) ?

Etes-vous victime d’insomnies ?

Est-ce que vous ronflez ?

Etes-vous surmené(e) ?

Avez-vous des phobies, des peurs ?

Avez-vous des pertes de mémoire ?

Expliquez :

Avez-vous fréquemment des cystites (infections urinaires) ?

Faites-vous de l’insuffisance rénale ?

Avez-vous des lithiases rénales ?

Avez-vous des troubles mictionnels ?

Avez-vous de l’urée ?

Avez-vous de l’albumine ?

Expliquez :

Avez-vous des problèmes de yeux, si oui lesquels ?

Expliquez :

ANNOTATIONS

Si toutefois vous voudriez rajoutez quelques informations, n’hésitez pas